顔面輪郭形成術 オトガイ(あご)・顎削り短縮（顎を短くする）
手術の方法
オトガイ水平骨切り術（中抜き法）
水平骨切り術は、オトガイ形成術のもっとも標準手術法です。水平骨切り後に、末梢の骨片移動させることにより位置・形態を修正します。主にオトガイの短縮、前進、左右差の改善、を行います。
麻酔
手術は全身麻酔下（経鼻挿管）に行われます。全身麻酔は麻酔科専門医によって行われます。
切開
切開は口の中（下口腔前庭U字型切開）から行います。第1小臼歯下方にて粘膜直下にオトガイ神経の分枝があるため切開の際には注意します。通常手術範囲はオトガイ部の骨だけではなく、下顎角（エラ）に向かってグラデーションをつけながら慣らしていくので、必要十分な切開を行います。歯茎の溝に沿った傷は、切開の長さの如何を問わず術後に傷が目立つことはありません。
剥離
切開後は骨膜下にて下顎正中下縁まで剥離後,オトガイ底面に停止するオトガイ筋群はできるだけ剥離せず温存します。末梢骨片への血行を可及的に温存します。剥離し過ぎた場合には術後に骨片への血行が不足して、骨片の吸収が進むことがあるからです。また一度剥離した筋肉は同一部位に再度癒着する可能性は低く、術後のオトガイ部のたるみの原因になります。
両側のオトガイ神経を確認し、さらに下顎枝前縁粘膜切開から下顎角に向かい骨膜下剥離を行い、オトガイ孔の下方(遠位）にてこれらの剥離腔を交通させます。オトガイ神経周囲では術後の牽引麻痺を最小限とするために周囲軟部組織は温存しておきます。
骨切り線のデザイン
骨切り線は術前より3次元模型上で設定しています。上方の骨切り線は、オトガイ孔から6～8mm下方に設定します。下歯槽神経の走行はヴァリエーションが強いので要注意です。３次元模型なくして骨切り線を設定した場合には神経損傷の可能性は極めて高くなります。下方の骨切り線は骨切除幅の応じて決定しますが、通常は患者様のオトガイ高－３５(女性)、３８(男性)です。但し末梢骨片の厚みは最低でも5mmを残しますが、これ以下になる場合には、切除する中間骨片を控えめに行うべきです。骨片が小さすぎる場合には末梢骨片への血流の問題、術後の弛みの問題が生じます。
骨切り
サジタル骨鋸を用いて予定短縮量の切除幅で平行に水平骨切りして、中央骨片を切除（中抜き）します。末梢骨片を頭側に移動させますが、骨片移動後には両断端部に段差が生じるためなだらかに均す必要があります。
末梢骨片を固定する前に、大まかに段差を均しておきます。遠位骨片を骨把持鉗子で予定の移動位置に仮固定した状態で両断端にマーキングします。骨片固定前にスプーン型リトラクターで周囲組織をガードしながらラウンドバー、オステオトームにて下顎角方向に向かって下顎骨底面を削骨していきます。
骨片固定
遠位骨片をプレートで固定します。その際にオトガイが突出している場合には後退させ、オトガイが後退している場合には前進させます。前進の場合には、オトガイ筋群による後戻りを防止するため強固なプレート固定が必要になります。私はロッキングプレートを使用し、強固な固定を行っています。
両端の段差処理
骨片固定後の段差は、患者様のもともとの骨の形、中抜きの量によって異なりますが、残しておくと手術後に目立ちます。指で骨の底面を確認し段差がなくなるまで丁寧に削る必要がありますが、この作業は本手術では最も難しいところです。というのは、この段差は通常オトガイ孔の下あたりで、神経を温存して損傷しないように削るのはコツを要します。また下歯槽神経の走行はオトガイ孔から2cm外側で最低点を通り、段差を慣らしていく際には常に細心の注意を払わなければなりません。
オトガイより外側の削骨範囲は、オトガイ～下顎角（エラ）の中間地点くらいまで底部を慣らすことになります。下顎下縁形態に応じてオステオトームは3種類（弱弯・中弯・強弯）用意して使い分けています。また、症例によっては下顎骨下縁を下顎角方向に向かってオッシレーティング骨鋸にて骨切りする必要がある場合もあります。細かい修正はラウンドバー、ピエゾなどを使用します。
※ 3次元模型が大変役に立ちます。3次元模型がないと全く勘だけでの手術となり、神経損傷の危険率が高まりますので、3次元実体模型が絶対に必要です。
閉創
術野を洗浄後、骨膜縫合、粘膜縫合と2層に閉創します。ペンローズドレーンを細く細工して中央部に2本、オトガイ神経外側に各1本の計4本留置します。このドレーンは退院時に抜去します。
オトガイ下端削除術
オトガイの長さが標準値（女性35mm、男性38mm）より3～4mm程度長いだけであれば、水平骨切りではなく、下顎骨先端を削骨することにより短縮する方法もあります。
先端を削る場合には広頚筋、顎二腹筋（前腹）、顎舌骨筋などの剥離は必要最小限とします。3～4mm程度の削骨であれば、筋肉が下顎骨の裏側で付着しており、すべて外れるわけではないため、術後のオトガイ下部（裏側）のたるみを最小限に抑えることができます。先端を5mm以上短くした場合には、筋肉のたるみは顕著に出るため、オトガイ下部でのたるみ、すなわち二重顎が強く出やすいため、水平骨切り術（中抜き法）を行なうべきです。
※ いずれの手術でもオトガイ短縮する際には、オトガイの筋肉、皮膚が相対的に余るために、オトガイ下面のたるみ、オトガイ前方へ突出が少なからず出ますので、その余剰量を計算に入れたデザインが必要になります。
二重あご防止のための併用手術
オトガイを7～8mm程短縮する場合には、いかなる骨切り方法でもたるみが出やすくなりますので、それに対して予防手術を同時にする場合があります。
下顎脂肪吸引
手術前よりやや頸部に脂肪が多く、二重あごがある方の場合には手術時に同時に脂肪吸引を行うべきです。正面顔ではあまり問題にはならないのですが、横顔ではオトガイが短くなっても、二重あごが強調されると、美しいラインとは言えません。
下顎部皮膚切除（広頚筋縮縮：T字型縫縮術）
下顎から頸部のたるみがある方では、脂肪吸引ではなく、正面から見えない部位でオトガイ裏側の皮膚を横方向に皺に沿って4～5cm切開し、皮膚を1～2cm幅で切除します。皮膚を取りすぎますと、安静時に口が閉じにくくなりますので注意が必要です。
その際に広頚筋をT字型に切除して、縦、横両方向に筋肉を引き締めて、ネックラインを美しく出します。そのさい広頚筋下の脂肪を切除することにより一層美しいネックラインが得られます。この方法はオトガイ手術後に下顎のタルミが気になった場合に適応することもできます。
